Pelo segundo ano consecutivo, os planos de saúde ocuparam o primeiro lugar no ranking de queixas e reclamações de consumidores em 2024, conforme levantamento divulgado em março pelo Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor). Segundo o estudo, o setor foi responsável por 29,10% das reclamações registradas entre os associados da entidade.

Com o objetivo de esclarecer dúvidas e orientar os consumidores sobre como proceder em casos de conflito com suas operadoras de saúde, conversamos com a advogada Sandryelle Lima de Oliveira. Graduada pela Universidade Ruy Barbosa, na Bahia, ela atua na advocacia há sete anos, com especialização em Direito da Saúde e em teses de reajuste.

Em entrevista ao Sergipe em Foco, a advogada conta como ingressou nesta área do Direito, comenta os principais problemas enfrentados pelos segurados e faz uma avaliação sobre o cenário da assistência à saúde no país. Confira!

Sergipe em Foco: O que motivou a senhora a ingressar nesta área do Direito? Trata-se de um campo que ainda carece de mais profissionais?

Sandryelle Lima: Sempre digo que caí de paraquedas nessa área. Era advogada recém-formada e nunca tinha atuado com Direito da Saúde, porém uma negativa absurda do plano de saúde, quando meu pai precisou realizar uma cirurgia, fez com que eu me debruçasse sobre a matéria. Tivemos êxito na demanda e passei a notar o quanto essa e outras práticas abusivas eram comuns — e, o pior de tudo, o quanto os segurados dos planos, ou seja, o consumidor, não tinham a informação devida sobre o assunto. E, com certeza, é uma área que carece de profissionais especializados, e não apenas generalistas, como ocorre.

SF: Quais são, atualmente, os principais problemas enfrentados pelos segurados em relação aos planos de saúde?

SL: Atualmente, sem dúvida, o maior número de processos de Direito da Saúde a nível nacional é por negativa de cobertura — seja de exames, de terapias ou até mesmo de cirurgias. Além disso, certamente estão entre os problemas mais comuns os reajustes abusivos e o cancelamento unilateral dos planos.

SF: Quando uma pessoa procura sua ajuda, é comum que já tenha uma noção de que está sendo lesada ou, na maioria das vezes, chega com dúvidas?

SL: Na maioria das vezes, a pessoa só sabe que tem um problema, mas não que tem um direito. No máximo, ouviu de algum parente ou amigo que deveria procurar um advogado. Direito da Saúde é sempre muito delicado; invariavelmente (em maior ou menor grau), estamos sempre garantindo o direito à vida do cliente.

SF: Como a Justiça tem se posicionado diante das reclamações mais recorrentes? As decisões têm sido favoráveis aos consumidores? Em quais casos há maior reconhecimento do dano ao segurado?

SL: Essa pergunta é bem comum, mas também difícil de responder. Primeiro, temos que entender que, de acordo com a legislação atual do país, o segurado é considerado consumidor e, como todo consumidor, é tido como a parte mais frágil da relação consumerista — tanto em critério financeiro quanto por falta de conhecimento técnico. Dito isso, os tribunais em todo o país têm atuado de forma precisa para garantir os direitos dos segurados, respeitando as previsões legais. De forma bem resumida, quanto a processos de negativa, sempre que há previsão contratual ou entendimento da Justiça, os juízes têm sido favoráveis ao consumidor, inclusive com a determinação de liminares para o cumprimento imediato do tratamento, exame ou cirurgia. No que diz respeito aos reajustes anuais e de faixa etária, algumas regras precisam ser analisadas por um advogado ou advogada, pois nem todo reajuste é abusivo — de igual modo, sobre os cancelamentos unilaterais.

SF: O que caracteriza uma prática abusiva por parte das operadoras? Como o consumidor pode identificar que está sendo lesado?

SL: Prática abusiva é toda ação ou omissão da empresa seguradora de saúde que viola o direito do segurado. Para mim, a única forma de se proteger é através da informação. Se o consumidor não sabe que tem direito àquilo, ele nunca saberá quando tiver esse direito lesado. E o ideal, é buscar um profissional da advocacia especializada na área que possa auxiliar na obtenção dessas informações e também adotar medidas necessárias caso seja identificada alguma irregularidade.

SF: O reajuste abusivo também costuma gerar reclamações. O que a ANS prevê a respeito e como o consumidor deve agir nesse caso?

SL: A ANS é responsável por informar qual o percentual máximo que os planos de saúde individuais novos podem reajustar anualmente, ou seja, os contratos assinados depois do ano de 1999 (depois da vigência da Lei de Planos de Saúde). O mais importante é saber se: a) o seu plano é individual ou coletivo; b) quando seu contrato com o plano de saúde foi assinado; c) qual o percentual de reajuste seu contrato sofreu no último ano. Com essas respostas, um profissional da advocacia especialista na área poderá informar de forma precisa se há abuso nos reajustes e qual tipo de ação deve ser ingressada.

SF: Em relação ao reembolso, o que o segurado pode esperar por parte do plano? Em que momento é indicado buscar a Justiça?

SL: Vou começar com uma notícia ruim: nem toda situação dá direito a reembolso! Todos os tipos de plano, seja individual ou coletivo, antigo ou atual, com ou sem coparticipação, sempre terão direito a reembolso em duas situações: ausência de rede credenciada ou recusa indevida de atendimento. Nesses dois casos, o plano é obrigado a reembolsar o segurado integralmente. A outra possibilidade de reembolso é quando o plano de saúde prevê em contrato a promessa de reembolso; nesses casos, o valor do reembolso será no percentual determinado em contrato.

SF: Como a senhora avalia o atual cenário da assistência à saúde no país? Ter um plano de saúde ainda é uma vantagem, apesar dos problemas enfrentados?

SL: Já disse e repito: Direito da Saúde está correlato ao direito à vida. Não à toa ambos estão protegidos pela nossa lei maior, a Constituição Federal. Apesar do aumento expressivo das demandas contra planos de saúde — e essa fala não é uma opinião minha, os números demonstram isso claramente —, acredito que parar de ter plano de saúde não seja a melhor opção. O que pleiteio diariamente no meu trabalho é por um uso justo deste mecanismo, respeitando aquilo que a lei prevê: nada mais, mas também nenhum direito a menos.

Por Stephanie Matos

Da Redação do Sergipe em Foco